akt zgonu nr 169 sporządzony w USC w Szamotułach /Samter/ 2.10.1903
W USC stawił się dziś, tożsamość znana,
praktykant, uczeń rzeźniczy /Fleischerlehrling/ Valentin Michalski
zam. w Szamotuły,
i zgłosił, że wdowa po robotniku /Arbeiterwitwe/ Katharina Michalska
z domu Sziwczak, jego matka, katoliczka, mająca lat 64,
zam. w Kaźmierz, Wielkoplska,
ur. Nowa Wieś niedaleko Kaźmierza /Neudorf bei Kazmierz/
zamężna była z robotnikiem Michałem Michalskim zmarłym w Kaźmierzu,
córka w Neudorf bei Kazmierz zmarłych małżonków Sziwczak robotnika Stanisława i Reginy /nazwisko rodowe nieznane/,
zmarła w Każmierzu w swoim mieszkaniu 1.10.1903 po południu o godz. 7
Zgłaszający oświadczył, że fakt zgonu matki zna z własnej wiedzy.