Sendewitz 25.10.1943
Gospodyni domowa Wodzinska Antonina dd Tamek, katoliczka zam. Bachorzyn pow. Lask, dnia 23.10.43 o 10 w Gorki Grabianskie u Marcina Bak zmala. Zmarla urodzona byla 9.4. 1864 w Siedlce pow. Lask, parafia Grabno. Ojciec: Tamek ostatnio zamieszkaly Siedlce , matka: dane nieznane.
Zmarla byla zona Wodzinskiego Franciszka ostatnio zamieszkalego Gronow pow. Sieradz. Spisano na podstawie ustnego zgloszenia syna Stanislawa Wodzinskiego. Zglaszajcy potwierdzil tozsamosc na podstawie dowodu osobistego.
Przeczytano w jezyku niemieckim i polskim, potwierdzono i podpisano.
Przyczyna: grypa
Zawarcie zwiazku malzenskiego przez zmarla w Rustitz