Przed niżej podpisanym urzędnikem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj, personalnie mi znany,
portier, odźwierny /der Portier/ Stefan Gadziemski,
zam. Glowno, Hauptstrasse nr 21 /może to teraz ulica Główna/,
katolik,
i zgłosił, że jego zona Hedwig Gadziemska urodzona Jakubczak,
katoliczka,
zamieszkał przy nim,
w Glowno w jego mieszkaniu 2.06.1918 po południu o 12.45
urodziła dziewczynkę, która otrzymał imię Valeria /Walerya/,
Odczytane, przyjęte i podpisane: Stefan Gadziemski.