Jest.to akt zgonu Piotra Nawrota a Franciszek Nowak jest zgłaszającym.
Nr 151
Śrem, 5 czerwca 1905
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany (urzędnikowi), co do osoby,
gospodarz Framz(Franciszek) Nowak zamieszkały w Zwolno Hauland(dzisiaj Zwola) i zgłosił, że
dożywotnik/wycużnik Peter(Piotr) Nawrot, wdowiec po zmarłej w Wyrzeķa powiat Kościan
Mariannie z domu Stelmaszyk, lat 88, wyznania katolickiego, zamieszkały w Zwola,
urodzony w Wyrzeka powiat Kościan.
Syn zmarłego w Wyrzeka gospodarza Urbana i Reginy z domu Przybyłek - małżonków Nawrot,
zmarł w Zwola, w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 4 czerwca roku 1905 przed południem o godzinie 10.
Zgłaszający oświadczył, że przekonał się o zgonie naocznie.
Odczytano, zatwierdzono i podpisano
Franciszek Nowak
Urzędnik stanu cywilnego
<podpis>
