Zgłaszjący: górnik [Bergmann] Johann Dlugajczyk, zam. w Krassow, powiat Pless, katolik
Matka: Sophie Dlugajczyk z domu Laska, jego żona [zgłaszającego], kat., zamieszkała u niego [zgłaszającego]
Narodziny: Krassow, w jego mieszkaniu [zgłaszjącego], 02.11.1897 r. przed południem o godz. 5
Dziecko: Franziska
Podpis zgłaszjącego: Johann Dlugajczyk
Podpis urzędnika: Lauczek