akt zgonu nr 66,
USC Crone an der Brahe, 26.09.1902,
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się
dzisiaj, co do osoby znana,
wolnego stanu /ledige/ Balbina Siewert, bez szczególnego zawodu,
zam. Neu Glinken,
i zgłosiła, że jej ojciec, chałupnik /der Käthner/ Joseph Siewert,
lat 83,
katolik,
zam. Neu Glinke,
ur. Krangel, [obecnie Kręgiel], również Krengel,Krängel, Krangelmühle,
Kreis Schwetz, parafia kat. Schirotzken/Serock/, akta chrztu/urodzenia są
w Arch.Diecezjalnym w Pelplinie,
syn zmarłego chałupnika /der Käthner/ Bartholomäus Siewert ostatnio
zamieszkałego w Neu Glinke i jego zmarłej żony Marianna ur. Czelendin
ostatnio zam. Neu Glinke,
w Neu Glinke w jego mieszkaniu 25.09.1902 przed południem
o godzinie 6 zmarł.
Zgłaszająca oświadczyła, że była obecna podczas zgonu J. Siewert.
Odczytane, zatwierdzone i podpisane: Balbina Siewert
Urzędnik: Kussmann.