Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj, znana osoba urzędnikowi,
komornik /der Einlieger/ Thomas Brandys,
zam. Miedzna , Kreis Pless,
i zgłosił, że wdowa po chłopie/rolniku /die Bauerwittwe/ Agnes Kucz ur. Tomalla,
lat 80,
zam. Miedzna,
urodzona w Boischow, Kreis Pless,
zamężna była w Miedzna zmarłym rolnikiem uprawiającym rolę /der Ackerbauer/ Johann Kucz,
córka des Ackerbauers Martin Tomalla i jego żony Marianna, której dalsze dane są nieznane,
oboje w Boischow są zmarli,
w Miedzna w jej mieszkaniu 18.03.1891 po południu o godzinie 7.30 zmarła.
Zgłaszający oświadczył, że on był przy śmierci Agnes Kucz obecny.
Odczytane, potwierdzone i z powodu niepiśmienności zgłaszający
położył odręczne znaki +++