Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj, co do osoby znany,
parobek /der Knecht/ Franz Kutz,
zam. Miedzna,
i zgłosił, że Johann Kutz,
lat 84,5 ,
katolik,
zam. i urodzony w Miedzna,
ostatnio żonaty był z Agnes ur. Wittek,
syn już zmałego Michael Kutz i jego także zmarłej
zony Catharina ur. Stania,
w Miedzna 31.12. 1878 po południu o 4.30 zmarł.
Zgłaszający był przy zgonie etc. Kutz obecny.