OK - Akt zgonu [Kosztowy - Kostow] - 1920 r.

[Tolixus]

Dzień dobry.
Proszę o przetłumaczenie aktu zgonu wraz z nadrukowanymi rubrykami.

Nazwisko: BEDNAREK (Bednarczyk)
Miejscowości: Kosztowy



Źródło: brak linka (dokument uzyskany z archiwum).
Link do kopii: https://images91.fotosik.pl/706/2d8b7cf2a38fe0b8.jpg

Bardzo dziękuję za pomoc.

[Malrom]

Akt zgonu nr 30,
USC Kostow, 12.10.1920,

Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się
dzisiaj, co do osoby znana,

wdowa /die Witwe/ Rosalie Bednarek urodzona Geyer,
zam. Kostow, Kreis Pless,

i zgłosił, że inwalida górnik /der Berginvalide/ Peter Bednarek,
lat 56,
katolik,
zam. Kostow, Kreis Pless,
ur. Gross Chelm, Kreis Pless,

mąż zgłaszającej /bliższych danych brak, chyba chodzi o jego rodziców/,

syn: nie podane,

w Kostow , Kr. Pless 11.10.1920 po południu o 1.30 zmarł.

Odczytane, zatwierdzone i podpisane: Rozalie Bednarek

Urzędnik w Zastępstwie: Nywa ?

Pozdrawiam
Roman M.