Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił
się dzisiaj, co do osoby znany,
robotnik kopalni /może górnik na dole/ /der Grubenarbeiter/ Vinzent Buczek,
zam. Bielschowitz,
i zgłosił, że jego córka /seine Tochter/, niezamężna /die ledige/ Martha Buczek,
lat 34,
katoliczka,
zam. Bielschowitz,
ur. tamże,
córka zgłaszającego zgon i jego żony Josefa ur. Guziel w Bielschowiz,
w Bielschowitz 9.12.1897 po południu o 2 godzinie zmarła.
Odczytano, przyjęto i podpisano: Vicent ! Buczek
Urzędnik: Schneyder
Dopisek:
urodzona: 15.01.1863
przyczyna zgonu: Husten,
nie karana: unbestraft
bez majątku: keine Vermögen