Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj, co do osobistości znany,
robotnik /der Arbeiter/ Anton /Antoni/ Juzycki,
zam. Konarski Gut, /majątek/ ; lepiej Konarskie Gut,
katolik,
i zgłosił, że jego żona Philippine Juzycka ur. Bednarek,
katoliczka,
zam. z nim,
w Konarskie Gut w jego mieszkaniu 24.03.1918 przed południem
o godzinie 3 urodziła dziewczynkę /das Mädchen/ i że to dziecko
otrzymało imię Janina.
Odczytano, potwierdzono i podpisano: Antoni Juzycki
Urzędnik: podpis nieczytelny