Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj, co do osoby znany,
dozorujący maszyny albo dozorca maszyn /der Maschinenwärter/
Carl Laszczyk,
zam. Miechowitz, Landkreis /powiat wiejski/ Beuthen,
i zgłosił, że jego matka i wdowa Josepha Laszczyk urodzona Przybyła,
lat 71 i 2 mce,
katoliczka,
zam. i urodzona w Miechowitz,
wdowa po górniku /der Bergmann/ Hyacinth Laszczyk,
córka półzagrodnika na śląsku /der Halbbauer./ mający chałupkę,kawałek ziemi/ogrodu
obrabiajacy ziemię właściciela w zamian za czynsz/ Lorenz Przybyła i jego żony
Marianna z domu /nieznane dla zgłaszającego/, oboje byli już zmarli,
w Miechowitz, w jej mieszkaniu 9.05.1896 przed południem o 9.30 zmarła.
Odczytane, przyjęe i podpisane: Carl Laszczyk
Urzędnik Stanu Cywilnego: Dziallach
Zgodność wtóropisu z Gł.Rejestrem Zgonów potwierdzam
Miechowitz, 9.05.1896, der Standesbeamte: Dziallach