Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj gospodarz /der Wirth/ Franz/Franciszek/ Switala,
zam. Skarbinitz,
i zgłosił, że niezamężna służąca /die unverehelichte Dienstmagd/
Konstantia Proch,
katoliczka,
zamieszkała przy zgłaszającym,
w Skarbinitz w jego domu 21.01.1902 po południu o 5 godzinie
urodziła dziewczynkę, która otrzymała imię Agnes /Agnieszka/
Zgłaszający oświadczył, że to zgłoszenie zrobił, mając o tym wiedzę.
Jedno słowo drukowane zostało skreslone.
Odczytano,Przyjęto i podpisano: Franciszek Switała
Urzędnik Stanu Cywilnego: Baschke
Robotnik /der Arbeiter/ Franz Kazmierczak
zamieszkały w Skarbinitz, ma w akcie ślubu zawartym w USC Znin, okręg wiejski
/Standesamt Znin, Landbezirk/ pod numerem 36 pro 1904 z konstantia Proch
wpisane, że urodzone dziecko w tym akcie uznaje jako swoje.