Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się
dzisiaj, znana co do osoby,
żona mistrza piekarza /die Bäckermeisterfrau/ Anastasia Franziska Dragon ur. Lengowski, [podpis: Lingofski],
zam. Bismarckhütte Wilhelmstraße 10,
i zgłosiła, że jej mąż mistrz piekarz Karl Vincent Dragon,
lat 53,
ur. Lipine, Landkreis Beuthen,
zam. Bismarckhütte, Wilhelmstraße 10,
syn robotnika w hucie /der Hüttenarbeiter/ Kaspar Dragon i jego żony
Karoline ur. Schafflik, oboje zmarli w Lipine,
w Bismarckhütte , Wilhelmstraße 10, 3.02.1920, po południu
o godzinie 2 zmarł.
Odczytano, przyjęto i podpisano: Anastasia Dragon geborne Lingofski.
[dopisek: zmarły urodzony 22.01.1867, miał jedno dziecko]
Urzędnik St. Cywilnego w Zastępstwie/der Standesbeamte in Vertretung: Ernst Sarganek.