Jest to akt urodzenia i zgonu dziecka martwo urodzonego. Z tego powodu standardowy druk formularza po prawej stronie został przekreślony, a treść aktu wpisano ręcznie na lewym marginesie i w nagłówku.
Najważniejsze dane (Streszczenie):
Numer aktu: 39
Data i miejsce sporządzenia: Dąbrowa (Damerau), 8 lipca 1882 r.
Zgłaszający: Albert Lewandowski, chałupnik, zamieszkały w Wałdowie Królewskim (Königl. Waldau).
Matka: Honorata Lewandowska z domu Kierbicka.
Zdarzenie: Urodzenie martwego dziecka płci żeńskiej.
Data zdarzenia: 8 lipca 1882 r., godzina 5:00 rano.
Tłumaczenie na język polski:
Nr 39 Dąbrowa, dnia 8 lipca 1882.
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dziś, znany co do tożsamości, chałupnik Albert Lewandowski zamieszkały w Wałdowie Królewskim (Königl. Waldau) i zgłosił, że Pani Honorata Lewandowska z domu Kierbicka, jego małżonka, religii katolickiej, w Wałdowie Królewskim dnia ósmego lipca bieżącego roku przed południem o godzinie piątej urodziła dziecko płci żeńskiej i że dziecko to przy porodzie zmarło. Mąż oświadczył, że jest również religii katolickiej. (Obok 19 wierszy wykreślono)
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano Lewandowski
Urzędnik Stanu Cywilnego (-) [podpis nieczytelny, prawdopodobnie Szwantes/Siwantes]
Oryginalna transkrypcja (język niemiecki):
Nr. 39 Damerau am 8. Juli 1882.
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, der Persönlichkeit nach bekannt, der Käthner Albert Lewandowski wohnhaft zu Königl. Waldau und zeigte an, daß Frau Honorata Lewandowska geborene Kierbicka, seiner Ehefrau, katholischer Religion, zu Königl. Waldau am achten Juli dieses Jahres vormittags um fünf Uhr ein Kind weiblichen Geschlechts geboren und daß dieses Kind in der Geburt verstorben sei. Der Ehemann erklärt ebenfalls katholischer Religion zu sein. (Nebenstehend 19 Zeilen gestrichen)
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben Lewandowski
Der Standesbeamte. (-) [podpis]
Uwagi:
Käthner: Oznacza chałupnika lub zagrodnika (rolnika posiadającego dom i niewielki kawałek ziemi).
Königl. Waldau: To niemiecka nazwa miejscowości Wałdowo Królewskie.
Standardowy formularz po prawej został przekreślony (duży znak X), ponieważ był on przeznaczony dla typowych zgonów osób, które żyły. W przypadku martwych urodzeń urzędnicy często wpisywali treść ręcznie "na marginesie" (tutaj treść zajmuje lewą kolumnę), łącząc fakt narodzin i zgonu w jednym zapisie.