USC Szamotuły /Samter, Provinz Posen/ , 6.03.1901
Do USC zgłosiła się o tożsamości znanej urzędnikowi
wdowa po robotniku /Arbeiterwittwe/Marianna Kaczmarek z d. Jaskuła,
zam. Kąsinowo, pow. szamotulski /Konsinowo/
i zgłosiła,że pobierający rentę /Rentenempfänger/ Jan Jaskuła,
lat 81,
zam. w Kąsinowo,
urodzony był w Piaskowo,gmina Szamotuły,
ożeniony był z Józefą z domu Proch,
syn: danych personalnych o rodzicach zmarłego zgłaszająca nie
była w stanie podać,
zmarł w Kąsinowie w mieszkaniu zgłaszającej zgon,
5.03.1901 po południu o godzinie 10.
Przeczytano, potwierdzono i podpisano:
/ Maryjana Kaczmarek geboren Jaskuła/
Pozdrawiam, Elżbieta Grabowska z d. Cibińska
moje parafie:Cierno Oksa Węgleszyn Nagłowice (świętokrzyskie)
i Wysocice Sieciechowice (małopolskie) okolice