OK - Akt zgonu - Antonina Bręcz - 1903

[Lewicki_Przemysław]

Dzień dobry

Proszę o pomoc w tłumaczeniu poniższego aktu zgonu Antoniny Bręcz, szczególnie chodzi mi o miejsce urodzenia, nie jestem pewny w czym rzecz (Samter to oczywiście Szamotuły, ale reszta wpisu...?).

https://i.imgur.com/xUcF60E.jpg

[beatabistram]

6 pazd. 1903
Jakub chalupnik zam. Tarnowo i zglasza, ze jego matka dozywotnica Antonina Brecz dd Barlog, wdowa lat 75 ur. Groß Gay pow. Samter –
Gaj Wielki
https://www.google.de/maps/place/52%C2% ... 45!4d16.58

Zamezna byla z chalupnikiem Jakub Brecz , corka zmarlych owczarza Adalbert Barlog i jego oo Marianna dd nieznane .
Dnia 5.10 1903 po poludniu o 5 zmarla. Zglaszajacy oswiadczyl, ze byl obecny przy zgonie matki
Podpisano