Akt urodzenia
Siwak Michał Stanisław
2 listopad
Nr 15
Dnia drugiego listopada tysiąc dziewięćset trzydziestego piątego roku o godzinie dwudziestej pierwszej urodził się w Chevreville Michał Stanisław, płci męskiej, z Pawła Siwaka urodzonego w dniu pierwszego grudnia tysiąc dziewięćset siódmego roku w Podhajczykach Rudkach (Polska), robotnika rolnego, i z jego niepracującej żony Magdaleny z domu Szwed, urodzonej w dniu jedenastego lutego tysiąc dziewięćset szóstego roku w Michałowicach (Polska), zamieszkałych w Chevreville. Akt sporządzony dnia trzeciego listopada tysiąc dziewięćset trzydziestego piątego roku o godzinie dziesiątej na podstawie oświadczenia ojca, który po przeczytaniu podpisał się z nami Louis Garnier, burmistrzem Chevreville.
Podpisy
Zgodny z oryginałem, 28.01.2019 r