Akt zgonu nr 1,
USC Serock /Schirotzken/, 14.01.1885,
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego
stawił się dzisiaj, co do osobistości znany,
robotnik /der Arbeiter/ Carl Pillat,
zam. Schirotzken,
i zgłosił, że wdowa /die Wittfrau/ Catharine Pillat urodzona Chuminski,
lat 71, katoliczka,
zam. Schirotzken,
ur. Wudzyń, pow. Bydgoszcz /Wudzin, Kreis Bromberg /,
córka chałupnika /der Käthner/ Peter Chuminski i jego żony,
której imię i nazwisko rodowe jest nieznane [dla zgłaszającego],
w Schirotzken 13.01.1885 po południu o godzinie siódmej zmarła.
Zgłaszający oświadczył, że był obecny przy zgonie wdowy Pillat.
Odczytane, przyjęte i z powodu niepiśmienności zgłaszający
opatrzył dokument odręcznymi znakami +++