Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się
dzisiaj, osoba znana,
akuszerka /die Hebamme/ Marie Potrawa urodzona Suchanek,
zam. Lublinitz,
i zgłosiła, że Agnes Glanz urodzona Wilda,
katoliczka,
żona robotnika Philipp Glanz,
katolik,
zam. przy swoim mężu w Steblau,
w Steblau w obecności zgłaszającej 27.11.1896
przed południem o 5 godzinie urodziła dziecko płci żeńskiej,
które otrzymało imię Gertrud.
1 słowo drukowane skreślono.
Odczytane, przyjęte i podpisane: Marie Potrawa geborene Suhanek !