Działo się: miejscowość Dobry (Dobra), 22 listopada (4 grudnia) 1873 roku o godzinie 1 po południu
Zgłaszający – ojciec: Tomasz Kubasiński, lokaj, lat 25, zam. wieś Mikulice
Świadkowie: Franciszek Kmiecik, lat 40 i Michał Antczak, lat 40, obaj gospodarze zamieszkali we wsi Mikulice
Data i miejsce urodzenia: we wsi Mikulice, w dniu 24 października (5 listopada) bieżącego roku o godzinie 12 w nocy – dziecię płci męskiej
Matka: prawowita żona Waleria z domu Łubiniecka, lat 27
Imię dziecka: Franciszek
Rodzice chrzestni: Antoni Kokczyński i Aleksandra Dzierżawska
Opóźnienie z powodu nieobecności ojca w domu
Podpisali: tylko ksiądz (pozostali – niepiśmienni)
Ks....