Proszę uprzejmie.
U góry po prawej - pieczątka notariusza stwierdzająca, że niniejszy dokument należy (jest załącznikiem?) do aktu sporządzonego 9.01.1901 pod numerem 63 Podpis notariusza nieczytelny.
Po lewej - pieczątka urzędu gminnego w Bełżycach pow. Lublin, nr 69, data - 7.01.1902
Zaświadczenie
wydane mieszkańcowi osady Bełżyce tutejszej gminy Józefowi Chomickiemu, stwierdzające, że jest on w Bełżycach właścicielem dwóch drewnianych domów mieszkalnych położonych pod numerem policyjnym 153, w nieruchomości zapisanej na jego, Chomickiego, nazwisko w tabeli likwidacyjnej wymienionej osady pod nr 32/18 jakie domy ubezpieczone są od pożaru we wzajemnym ubezpieczeniu gubernialnym:
1. pod numerem 21a wyceniony do ubezpieczenia i ubezpieczony na sumę 600 rubli
2. wyceniony do ubezpieczenia na 400 rubli i ubezpieczony na 300 rubli,
co podpisem i przyłożeniem urzędowej pieczęci stwierdzam.
Wójt gminy - podpis nieczytelny
Napisy na pieczęci wójta nieczytelne.
Pozdrawiam
Staszek