Akt 77/Nowe Miasto
Wydarzyło się w mieście Zduńska Wola 12-go/24-go marca 1892 roku o godzinie 10ej rano. Stawili się Jakub Pawlak lat 38 i Jan Tomaszewski lat 46 mający, obaj tkacze zamieszkujący w Nowym Mieście i zgłosili, że 10-go/22-go marca bieżącego roku o godzinie 2ej po południu zmarła Karolina Pawlak lat 43 mająca, urodzona w mieście Zduńska Wola a zamieszkująca przy mężu w Nowym Mieście, córka Józefa i Małgorzaty małżonków Wejderów, tkaczy zmarłych już w Zduńskiej Woli. Pozostawiła po sobie owdowiałego małżonka Józefa Pawlaka. Po przekonaniu się naocznie o zejściu Karoliny Pawlak, Akt niniejszy zgłaszającym niepiśmiennym przeczytany, przez Nas tylko podpisany został.
Nazwisko rodziców zmarłej zapisano Wejder.
Pozdrawiam - Piotr