Miało miejsce w osadzie Kłobuck dwudziestego trzeciego listopada / piątego grudnia tysiąc osiemset osiemdziesiątego roku o godzinie trzeciej po południu. Stawił się osobiście Jan Skupień, lat trzydzieści sześć, gospodarz zamieszkały w osadzie Kłobuck w obecności Mateusza Patrzyka, lat trzydzieści cztery, ze wsi Rybno, i Józefa Głąba (Głomba?), trzydzieści cztery lata, obydwóch gospodarzy, i okazali Nam dziecię płci żeńskiej, deklarując, iż ono urodziło się w Osadzie Kłobuck jedenastego / dwudziestego trzeciego listopada o godzinie siódmej po południu z jego legalnej żony Marianny z Głąbów, lat trzydzieści cztery. Dziecięciu temu na Chrzcie Swiętym odprawionym dzisiejszego dnia przez Księdza Kasjana Persa, Wikariusza, dano imię Walerya, a rodzicami chrzestnymi byli wspomniany Mateusz Patrz(yk) i Julianna Głąb (Głomb?) z Osady Kłobucka. Akt ten deklarującemu i świadkom przeczytany, przez Nas, ojca i świadków podpisany.
Dziekan Kłobuckiej Parafii, Utrzymujący Akta Stanu Cywilnego,
Ks. Ignacy Jarnuszkiewicz
Jan Skupień ojciec
Józef Głomb
Mateusz Patrzyk
Uwagi:
Data zgłoszenia dziecka i data urodzin różnią się.
Nazwisko panieńskie matki dziecka, Głąb w (dokumencie), w podpisie świadka występuje jako Głomb. Obie formy przetrwały jako prawidłowe.