Działo się w mieście Lublin dnia 4/17 Września 1900 roku o godzinie dziesiątej rano.
Stawili się: Józef Moncik[Mącik?] lat 56 i Paweł Ostrowski lat 52,wyrobnicy, pierwszy w Czechówce Dolnej, a drugi- w Lublinie zamieszkali i oświadczyli, że dnia wczorajszego o godzinie dziewiątej po południu umarł w Osadzie Wieniawa, tamże urodzony i zamieszkały: Stanisław Burzak, wyrobnik lat 27 mający, syn Józefa i Franciszki urodzonej Brykczak małżonków Burzak; pozostawiwszy po sobie owdowiałą żonę Józefę urodzoną Korczak.
Po przekonaniu się o śmierci Stanisława Burzaka Akt ten przeczytano niepiśmiennym oświadczającym, przez Nas tylko podpisany został.
Ksiądz Feliks Kamiński