N 102 Srebrna
Działo się w osadzie Konstantynowie tysiąc osiemset dziewięćdziesiątego trzeciego roku, października dwudziestego dziewiątego (listopada dziesiątego)o godzinie dziewiątej rano. Stawił się Franciszek Müller lat siedemdziesiąt cztery i Franciszek Szmich ? lat pięćdziesiąt jeden, obaj rolnicy zamieszkali w Srebrnie i oświadczyli, że dnia wczorajszego o godzinie piątej rano umarł w Srebrnie Józef Müller, rolnik, syn zmarłych Franciszka i Anny Marii z Langów małżonków Müller , urodzony we wsi Fridrichsfeld w Księstwie Badeńskim, lat siedemdziesiąt siedem. Pozostawił po sobie owdowiałą żonę Marię Magdalenę z domu Strobel. Po naocznym przekonaniu się o zgonie Józefa Müllera akt ten po przeczytaniu niepiśmiennym oświadczającym, Nami tylko podpisano.
Ks. (podpis nieczytelny)