Akt 1 Kępina.
Grójec 13.01.1897 roku o godz. 9 rano.
Świadkowie; Antoni Żukowski lat 44 i Wojciech Ciecielski (Ciesielski) lat 50, obaj gospodarze ze wsi Kępina.
Dnia 11.01.1897 roku o godz. 6 po południu, zmarł w wieku 2 lat i 6 miesięcy Roman Rupiewicz s. Anny Rupiewicz służącej, urodzony w Warszawie.