Działo się w miejscowości Grabowiec piętnastego (dwudziestego ósmego) października tysiąc dziewięćset trzynastego roku o godzinie pierwszej po południu. Stawili się: Maksymilian …dybiński rolnik czterdzieści pięć lat zamieszkały we wsi Stanisławka i Tomasz Grudzień rolnik czterdzieści siedem lat zamieszkały we wsi Łaziska i oświadczyli, że w dniu dzisiejszym o godzinie czwartej rano umarł we wsi Stanisławka Stanisław Masłosz rolnik czterdzieści osiem lat, urodzony i zamieszkały we wsi Stanisławka, syn Józefa i Anny z Referdów małżonków Masłosz, rolników, pozostawił po sobie owdowiałą żonę Katarzynę z Władków. Po naocznym przekonaniu się o zgonie Stanisława Masłosz, akt ten niepiśmiennym świadkom przeczytano, przerz Nas tylko został podpisany. Ks. J. Kiliński utrzymujący akta stanu cywilnego.
Pozdrowienia, Karol