Odrzywół 26/10/1874 o 9:00,
Zgłaszający: Tomasz Zawadzki 38, Dominik Dembowski 34, rolnicy z Wysokina,
Zmarły: Kazimierz Stasiak, zm. 24/10/1874 o 18:00 w Wysokinie, lat 86, robotnik, zam. przy córce w Wysokinie, ur. w ...(?) w dawnej warszawskiej gubernii, zostawił żonę Łucję zd. Woźniak.
Marcinie tam niestety nie zapisali nazwy miejscowości, w której urodził się Kazimierz Stasiak. Jest tylko zapis, który ja bym przetłumaczył jako "urodzony w granicach/na terenie dawnej guberni warszawskiej".